Violencia obstétrica: la (des)humanización y la mercantilización de la salud

Brasil vive una “epidemia de cesáreas”, que, según el Ministerio de Salud, está asociada a la desinformación, a cuestiones culturales y a la formación de los propios profesionales de la salud. La opción por este tipo de parto ha dividido a la clase médica y ha generado dudas en las gestantes, que se ven sometidas a las restricciones de los planes de salud y de la agenda del obstetra. En busca del empoderamiento del propio cuerpo, muchas de esas mujeres enfrentan una larga trayectoria hasta establecer una relación de confianza con el médico y sus elecciones.

Los críticos hacia el parto humanizado, sobre todo del tipo domiciliario, dicen que la opción consiste en un activismo radical, un prejuicio ideológico, que niega los avances de la medicina y pone en riesgo la vida de la madre y del bebé. Un segmento de médicos reclama que ese discurso, supuestamente “humanizador”, resulta de una banalización del parto y no permite realizar intervenciones necesarias, en el tiempo correcto. Se consideran “injusticiados” por una corriente que presenta un sesgo de “puro llamamiento sentimental”.

Los defensores de un parto más natural afirman que es importante el empoderamiento de la mujer y la búsqueda por informaciones, para que ella realice sus elecciones, en forma conciente, y tenga poder sobre su propio cuerpo. Defienden una relación más acogedora entre médico, paciente y demás profesionales, y cuestionan procedimientos percibidos como “innecesarios y perjudiciales”. Critican también que el parto no viene siendo percibido como un proceso natural en la vida de las mujeres.

Alineada con la corriente humanizadora, la Red de Médicos y Médicas Populares se propone ser una alternativa a la que consideran la “mercantilización de la salud”. La propuesta de la Red es fortalecer el Sistema Único de Salud (SUS), que estaría siendo continuamente amenazado.

En entrevista con Adital, Bruna Silveira, médica de familia y de comunidad, también integrante de la Red de Médicos y Médicas Populares, enfatiza que no existe elección sin información. La médica explica los “mitos de la cesárea”, lo que caracteriza un parto humanizado y cómo proceder en el caso de una violencia obstétrica. Según Bruna, las mujeres son constantemente desestimuladas a tener un parto normal, ocurriendo una deshumanización de todo el proceso, incluyendo las cuestiones de precarización del trabajo de los profesionales.

Adital: ¿Cuál es la visión de la Red Nacional de Médicos y Médicas Populares sobre el parto en Brasil?

Bruna Silveira: Nosotros vivimos una verdadera epidemia de cesáreas, en la que Brasil es el líder mundial. La OMS [Organización Mundial de Salud] preconiza que las cesáreas deberían ser un 15% del total de partos, como máximo. Pero nosotros ya alcanzamos la tasa del 57%. Estos datos revelan un proceso muy violento de intervención y medicalización del parto, basado en la supuesta defectividad del cuerpo femenino y en la incapacidad de la mujer de parir en forma natural.

En el caso de Brasil, es como si más de la mitad de las mujeres fuesen incapaces de parir y necesitar obligatoriamente la intervención de un médico y de sus instrumentos. Todo esto limita y poda la singularidad y la libertad de la mujer, además de su autonomía de decisión y de control sobre su propio cuerpo y parto.

En otros países, como en Argentina, toda esa violencia obstétrica es considerada delito, cometido contra las mujeres, que necesita ser combatido, prevenido, castigado y erradicado.

Ya sabemos que de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio, establecidos por la ONU [Organización de las Naciones Unidas], Brasil sólo no cumplirá uno: reducir la mortalidad materna. Desde 1990, tuvimos avances en la reducción de la mortalidad materna, pero todavía tenemos índices muy altos. Y la OMS relaciona esos altos índices a dos factores principales: la ilegalidad del aborto y la epidemia de cesáreas.

La Red de Médicos y Médicas Populares surge para hacer un contrapunto a esa ofensiva conservadora de la clase médica. La propuesta de la Red es fortalecer el Sistema Único de Salud (SUS), público y gratuito, estructurado por la equidad, integralidad y universalidad, y la elección informada (porque no existe elección sin información) sobre las cuestiones del embarazo y del parto debe incluir a todas las mujeres. Todas las mujeres deben tener el poder de decidir dónde y cómo quieren parir. Y para ello, se hacen necesarias nuevas políticas públicas de asistencia al parto –parto domiciliario, casas de parto, etc.

Adital: ¿Como evalúa las políticas públicas de atención a las mujeres embarazadas de Brasil? ¿Hubo avances en los últimos años?

BS: Ciertamente hubo avances. Por ejemplo, la transmisión vertical del Sida (transmisión de madre a hijo) cayó un 50% en Brasil y esto se debe al avance de la asistencia prenatal. Según el informe del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef), la Red Cegonha, implantada en 2011 por el gobierno, ha mejorado la asistencia a las gestantes y a los recién nacidos. Pero, por ejemplo, el aumento de los números relacionados con la sífilis congénita, de 1998 a 2013, muestra que los cuidados todavía precisan ser fortalecidos.

Con el Programa Más Médicos, creado en 2013, ya avanzamos mucho en esa asistencia básica y los municipios presentan datos de caída de mortalidad materno-infantil muy optimistas. Sin embargo, todavía hay mucho por hacer. Por ejemplo, en lo que tiene que ver con la asistencia a las mujeres negras: las mujeres negras reciben menos tiempo de atención médica que las mujeres blancas, y son las mayores víctimas de la mortalidad materna en Brasil. En relación con el parto, solamente el 27% de las negras tuvieron acompañamiento, al contrario de las blancas, que llegan al 46,2%, además de otras diferencias, cuando se trata de anestesias, tiempo de espera e informaciones posparto, como la lactancia materna.

Adital: ¿Por qué Brasil presenta un alto índice de cesáreas? ¿Qué hay detrás de esos números?

BS: En realidad, fuera del SUS, los índices son todavía más asustadores. Datos del Sinasc (Sistema de Informaciones sobre Nacidos Vivos) muestran a las instituciones campeonas en cesáreas en São Paulo. En los hospitales campeones, las cesáreas corresponden al 96%-93%-91% del total de partos. Esto no sólo no es normal, sino que es un verdadero atentado contra las mujeres, contra los bebés y contra el derecho del bien nacer.

Y es por esto que partos normales, naturales, humanizados, domiciliarios, son vistos con malos ojos, y los profesionales que intentan remar contra esa marea son hasta perseguidos. Las causas son múltiples y pasan por la falta de información y/o desinformación, pero existe, de hecho, la cuestión de conveniencia para los hospitales y planes de salud. Es la lógica de la mercantilización de la salud la que impera.

Un único trabajo de parto fisiológico, con parámetros clínicos materno fetales normales, puede ocupar una sala de parto por todo un período de guardia, por ejemplo. Mientras que la operación de cesárea es mucho más simple en términos de tiempo, dedicación y costos. Y en la misma sala quirúrgica, es posible tener varias operaciones en un mismo día. Además, profesionales que se proponen atender trabajos de parto fisiológicos deben programarse para estar disponibles para las mujeres por cinco semanas y no pueden agendar muchas pacientes en un mismo período, o ellas pueden entrar en trabajo de parto juntas. Y esto termina contaminando hasta el sistema público, por muchas razones.

También pasa por “vaciar las camas”, ya que las demandas pueden ser muy altas, y por la educación médica que, siguiendo la lógica mercantil, va dejando el parto normal en segundo plano, al punto de que muchos profesionales especialistas se reciben sin nunca haber realizado un trabajo de parto fisiológico completo y libre de intervenciones. Pero, aquí es claro, entran también las cuestiones de precarización del trabajo de los profesionales. Hay deshumanización en todo el proceso y, si queremos combatir la violencia contra las mujeres, también tenemos que mirar hacia ese aspecto.

Las excesivas y desgastantes rutinas de trabajo y la escasez de profesionales de guardia, que dificultan la asistencia atenta e individualizada a las mujeres, también deben ser consideradas. Para cambiar este escenario, mucho debe cambiar dentro del hospital. Y fuera del mismo también. Necesitamos de más y más casas de partos, precisamos integrar el parto domiciliario al SUS, necesitamos de más parteras.

En São Paulo, tenemos la casa de parto de Sapopemba, que está en el SUS, y la Casa Ángela, que todavía no está en el SUS (está intentando entrar), pero es, sin duda, uno de los mayores ejemplos de asistencia integrada y humanizada del parto. En Belo Horizonte [Estado de Minas Gerais], por ejemplo, el Hospital Sofía Feldman desarrolló una iniciativa pionera de asistencia a los partos domiciliarios, con el 100% de cobertura del SUS.

Si tenemos evidencias científicas suficientes para probar que el parto normal es la mejor vía de nacimiento para la madre y el bebé, y eso, además, abarata los costos nacionales, ¿dónde estaría el mal en ello? Sin indicación clínica explícita, no hay justificación para realizar cesáreas en vez de partos normales.

Adital: ¿Qué caracteriza una violencia obstétrica y cuáles son los tipos más frecuentes en Brasil?

BS: Muchas personas ya se “acostumbraron” a la violencia cotidiana de los servicios de salud brasileros. La violencia obstétrica puede darse en varios niveles: negar atención o imponer dificultades para la atención de la mujer; impedir la entrada del acompañante elegido por la mujer; comentarios alarmantes u ofensas a las mujeres; desinformación; impedir o retardar el contacto con el bebé, o impedir la lactancia materna en la primera hora de vida, sin necesidad médica explícita; y hasta el agendamiento de cesáreas sin indicación clínica, sin recomendación basada en evidencias científicas, sólo para atender a los intereses y conveniencias del médico o institución.

Los profesionales parecen haberse olvidado de cuán fundamental es que una mujer sepa que, dentro del “suerito” que está recibiendo en la vena, hay oxitocina, que le hará entrar en un proceso doloroso de contracciones no fisiológicas. Se olvidaron de preguntarle a ella si está de acuerdo. Simplemente, se olvidaron de preguntar si está bien hacer sucesivos y dolorosos toques vaginales, si está bien romper su bolsa y cuáles son las posibles consecuencias de ello, si todo bien cortar su perineo es innecesario, la rutinaria episiotomía, si está bien amarrarla en camilla. Lo que está habiendo es una extrema banalización de la violencia.

Somos el país campeón en cesáreas del mundo, entonces, ciertamente el agendamiento de cesáreas sin real indicación es una de las violencias obstétricas más frecuentes en Brasil. Y siempre basado en los “mitos de la cesárea” y en la desinformación de las mujeres, como por ejemplo: falta de dilatación, circular de cordón umbilical, placenta envejecida, “no entró en trabajo de parto” y muchas otras. Nada de eso es indicación real de cesárea. La calidad de la placenta aislada de otros casos clínicos no tiene significado. La circular de cordón ocurre en el 40% de los partos. El cordón es elástico y no será, fácilmente, ocluido en circulares, si fuera lo único encontrado, definitivamente no justifica la cesárea -y la circular de cordón debe deshacerse después del nacimiento, en cualquier vía de parto, normal o cesárea.

La falta de dilatación y “no entró en trabajo de parto”, técnicamente no ocurren en mujeres normales, sólo ocurren cuando el médico no espera el tiempo suficiente. Muchos protocolos brasileros se basan en los conceptos de Friedman y de Philpott y Castle, para el registro del partograma, determinar la evolución “normal” del parto, y los “momentos de alerta” y “acción” de los médicos. Pero, más allá de que esos estudios son antiguos y relativamente pequeños, no contribuyen para alcanzar los objetivos preconizados por la OMS: reducción de las tasas de cesáreas y disminución de la mortalidad materno-fetal.

Hablamos siempre de medicina basada en evidencias, pero, principalmente en la obstetricia, continuamos siguiendo dogmas que sólo violentan a las mujeres, sin ninguna ciencia que lo respalde. ¿A beneficio de quién?

Adital: ¿Cómo debe proceder la mujer en el caso que cometan violencia con ella?

BS: La investigación “Mujeres brasileras y género en los espacios público y privado”, de 2010, de la Fundación Perseu Abramo, muestra que una de cada cuatro mujeres brasileras ya fue víctima de violencia obstétrica. En Brasil, la violencia obstétrica no es delito, como ocurre en Argentina y en Venezuela. Pero las mujeres víctimas de violencia obstétrica, si lo desean, pueden buscar las medidas judiciales y denunciar el caso.

La Defensoría Pública de São Paulo ha realizado un óptimo trabajo en el combate a la violencia obstétrica. La orientación es que la mujer exija copia de su historia clínica ante la institución de salud donde fue atendida (documentación que pertenece a la paciente, pudiendo ser reclamado sólo el valor referente a los costos de las fotocopias). Procure la Defensoría Pública, independientemente si el caso ocurrió en un servicio público o privado, y/o llame al 180 (Violencia contra la Mujer) o al 136 (Disque Salud).

Muchas iniciativas surgen por todo Brasil para defender y dar apoyo a las mujeres víctimas de esa violencia. La ONG Artemis creó un “mapa colaborativo” de violencia obstétrica para que las brasileras registren casos de falta de respeto.

Adital: ¿Qué es lo que caracteriza un parto humanizado y por qué es tratado con prejuicio en algunas vertientes, que en general culpabilizan a la mujer por la elección?

BS: La humanización no se trata de abrazo, paredes de colores, libretas de prenatal con dibujos o la infantilización de las mujeres (“madrecitas”). La humanización es el respeto profundo a la autonomía de las mujeres, lo que también involucra transparencia y honestidad de las acciones, con informaciones adecuadas, actualizadas y basadas en evidencias.

En el parto humanizado, ningún procedimiento es rutinario: las intervenciones son realizadas en forma criteriosa y sólo cuando son realmente necesarias. En general, el médico es la autoridad en el parto, pues “estudió para ello”. Y la mujer es la figura pasiva. En el movimiento de humanización del parto, la mujer es protagonista de su propio parto y debe participar activamente en las decisiones, en cooperación con los profesionales que le dan asistencia. En el parto humanizado, la mujer es incentivada a informarse y a hacer sus propias elecciones. Sus deseos son acogidos y respetados.

Y, sobre esa culpabilización, que más me parece otra disculpa para seguir en esa lógica, tenemos investigaciones que demuestran que la gran mayoría de las mujeres inicia el acompañamiento de la gestación queriendo un parto normal, y ese número realmente se modifica durante el proceso por la verdadera cultura de miedo que hay sobre el parto. Las mujeres son constantemente desestimuladas a tener un parto normal: ¿”qué valiente que es usted”, “está segura?”, “sólo si estuviera todo bien será parto normal”. Y lo mismo no ocurre con las cesáreas. Esta realidad necesita ser invertida: “sólo en último caso, si tuviéramos alguna complicación, lo que no es lo más común, usted tendrá una cesárea”. Esa cultura necesita ser transformada.

Adital: Fuera de Brasil, ¿existen experiencias positivas que puedan funcionar como referencia de políticas públicas para una orientación más humanizada del parto?

BS: ¡Sí, muchas! Canadá, Nueva Zelanda, Inglaterra, Holanda… Muchos países pueden servirnos de referencia. En Holanda, cerca del 35% de los nacimientos ocurren en casa. La tasa de cesárea es menor del 10% y el embarazo no es patologizado, tiende a ser vista como una fase especial en la vida de una mujer, así como el parto, visto como un proceso normal. Los partos de bajo riesgo son acompañados por parteras, en domicilio o en el hospital. Los cirujanos-obstetras acompañan sólo los partos de mayor riesgo o complicados. Allá y en muchos otros países, el sistema de salud está realmente estructurado de acuerdo con los riesgos y la complejidad. Parteras y médicos de familia acompañan las gestaciones de riesgo habitual, con el parto ocurriendo en el lugar que las mujeres deseen (domicilio, casas de parto u hospitales), mientras que los cirujanos obstetras acompañan las gestaciones y los partos de alto riesgo dentro del hospital.

Adital: ¿Cuáles son los profesionales legítimamente amparados y técnicamente habilitados para el ejercicio de la asistencia del parto en Brasil? ¿Las doulas y parteras son reconocidas?

BS: Están legalmente amparados para la asistencia del parto en Brasil médicos, enfermeros obstetras y las parteras. Los médicos obstetras son los únicos habilitados para los partos quirúrgicos. El problema es que, en general, la formación de los mismos los habilita plenamente sólo para esa asistencia intervencionista y los partos quirúrgicos. Entonces, los obstetras que se proponen acompañar partos fisiológicos libres de intervención, necesitan capacitarse y actualizarse de otras formas. Y eso necesita cambiar desde el currículo de la graduación de medicina y enfermería.

Las doulas no están habilitadas a dar asistencia en el parto. La doula no ejecuta ningún procedimiento técnico, no hace exámenes, no cuida la salud de la madre o del recién nacido, y no sustituye a los otros profesionales. La doula cuida, específicamente, el bienestar físico y emocional de la mujer durante la gestación y el trabajo de parto. A pesar de esto, la actuación de las doulas es de extrema importancia, y las investigaciones han mostrado que puede reducir las tasas de cesárea, la duración del trabajo de parto, los pedidos de anestesia, el uso de la oxitocina y los fórceps.

Las comadronas también son llamadas, muchas veces, parteras. Pero, en relación con las parteras tradicionales, sinceramente no se como eso está legalmente. Se que, si no hay una ley que lo prohíba, no es delito. Y se que ellas cumplen un papel fundamental en nuestro país continental. Según el Datasus [Sistema de Información del Ministerio de Salud], se realizan anualmente en Brasil, en promedio, 41 mil partos domiciliarios, y de ésos la mayoría son asistidos por parteras tradicionales.

Adital: ¿Cómo evalúa la relación de la embarazada con el médico en la construcción de confianza para elegir el método más adecuado de parto, de acuerdo con sus propias condiciones (económica, cultural, de salud, psicológica)?

BS: La relación de la mujer con todos los profesionales (médico, partera o doula) involucrados es de extrema importancia en este proceso de elecciones. Si la gestante es vista como pasiva ante el proceso del parto, es considerada una “paciente” y, como tal, se espera que acepte las decisiones impuestas por quien estuviera al comando de la situación. Pero, si es vista como sujeto activo en el proceso, comparte todas las decisiones con el equipo, con respeto, autonomía y transparencia. Como debe ser.

Lo que lamentablemente ocurre en el SUS es que, en general, los profesionales que acompañan el prenatal en las Unidades Básicas de Salud no estarán presentes en la asistencia del parto, que son, muchas veces, hospitalarios. Y es, principalmente por esto, que el papel de los profesionales de la asistencia prenatal de bajo riesgo (médicos de familia, comunidad y enfermería) es tan fundamental.

Las mujeres pueden y deben escribir un plan de parto, inclusive para el hospital, y exigir que sea respetado. Cuanto más las mujeres tengan acceso a las informaciones, más estarán empoderadas sobre el asunto, serán sujetos activos del propio parto y estarán más preparadas para saber el momento justo de ir al hospital y con más propiedad para evitar intervenciones innecesarias. Lo ideal sería, claro, que nadie precisara “luchar” para no ser violentada. Pero, lamentablemente, esto es parte de este proceso de cambio cultural.

Legenda 6: Según el Datasus [Sistema de Información del Ministerio de Salud], se realizan anualmente en Brasil, en promedio, 41 mil partos domiciliarios, y de ésos la mayoría es asistido por parteras tradicionales.

Adital: Movimientos como lo Sagrado Femenino tienen el propósito de recuperar el empoderamiento de la mujer como protagonista del propio parto. ¿Considera usted que este tipo de idea tiene espacio para ampliarse en el actual sistema médico?

BS: Personalmente aprecio bastante a los movimientos de lo Sagrado Femenino. Pero entiendo que no se trata de un conocimiento basado en evidencias, y no tienen esa pretensión. De cualquier forma, pienso que cabe a cada mujer decir si eso tiene sentido para ella o no. Para esta decisión, ella necesita tener información e, inclusive, saber que no hay base científica en ese conocimiento. Así como todavía no hay base científica, al contrario de lo que muchos piensan, en mucho de lo que la medicina todavía hace y dice. Y, si fuera de su elección seguir esa o cualquier otra idea, ¿por qué no?

De cualquier modo, la propia ciencia ya comienza a volverse sobre las cuestiones de vivencias, experiencias y emociones en la determinación de los procesos de salud-enfermedad. Tengo plena convicción de que el empoderamiento de la mujer como protagonista y esa reconexión son fundamentales para el proceso de la gestación y parto. Más que eso: para todas las cuestiones de salud y autocuidado.

fuente: http://site.adital.com.br/site/noticia.php?lang=ES&cod=86870

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